天水市卫生和计划生育委员会

　　关于对“两癌”检查项目督导质控的通报

天市卫发〔2019〕53号

　　各县区卫生计生局、市妇幼保健院：

　　为进一步提升全市农村妇女“两癌”检查项目工作质量，规范检查技术，提高农村妇女宫颈癌和乳腺癌早诊早治率，按照市卫生计生委《关于开展2018年度全市农村妇女“两癌”检查项目督导与质控的通知》(天市卫发〔2018〕302号)要求，2019年元月下旬市卫生计生委组织 “两癌”市级质控专家组相关人员，通过现场抽样、查阅资料等方法，对张家川、武山、清水、甘谷四县的“两癌”检查项目工作进行督导质控，现将工作中存在问题通报如下：

　　一、基本情况

　　本次督导质控的四个县妇儿工委办会同县卫计局，按照省市妇儿工委、省市卫生计生委下发的“两癌”项目实施方案及时制定印发本级项目实施方案，及早动手，认真准备，积极布署，落实了以县妇儿工委办牵头，卫计行政部门配合的工作机制，明确各单位职能职责、项目内容任务、技术规范和经费管理等相关工作，积极落实各级财政投入，为项目顺利完成提供经费保障。各单位克服时间紧，任务重等客观因素，严格项目流程和技术规范，落实项目管理，保证了项目有序进行。截止2018年11月底，四县区任务81800人，完成检查84630人，完成率103.46%。

　　二、主要存在问题

　　(一)组织管理。

　　1.项目实施方案制定不严谨，各县区项目方案均延用省级、市级方案，转诊机制、转诊机构不明确。甘谷县至今未落实县级项目配套经费，从而影响项目工作的顺利实施。

　　2.张家川、武山两县未见本辖区质控方案，清水、甘谷两县质控方案不规范，县级质控领导小组、技术指导组成员单一，县本级质控质量不高。

　　3.清水、武山两县项目全面铺开，目标人群易重复受检，剔重工作难度较大。

　　4.项目目标人群把握不准，张家川县疑似阳性登记中出现小于35周岁、大于64周岁的人群，并占登记总数的1.87%。

　　(二)乳腺检查。

　　1.手触诊。触诊手法不规范，各县区乳头检查均漏诊。

　　2.乳腺彩超。扫查范围不全面，常规的腋下淋巴未做;乳腺BI-RADS分级识别模糊，有些乳腺疾病识别不清。抽查结果报告符合率：武山县和清水县为83%，张家川县为96%。

　　(三)宫颈细胞学检查。

　　1.张家川县：初筛采用TCT、HPV和DNA倍增技术三种方法，不符合项目方案流程。涂片的染色偏浅，制片机较落后，手工染色存在涂片污染风险，诊断符合率为84%。建议更换自动制片机及染色机，提高诊断率。

　　2.武山县：按照项目初筛方法巴氏染色，但巴氏染色的单片单染存在污染风险，诊断符合率为84%;异常人群的追踪和随访情况不到位。建议尽快改变传统的涂片方法，采用薄层制片机制片并染色，提高检出率，减少漏诊和误诊，加强对异常人群进行定期随访和随诊。

　　3.清水县：采用DNA倍增技术和HPV两种初筛方法，不符合项目要求，建议只采用一种方式，诊断符合率为76%。

　　4.甘谷县：巴氏涂片染色较差，阅片的漏诊误诊率较高，诊断符合率为72%。

　　(四)阴道镜检查。

　　1.各县区缺少参加过规范培训的阴道镜检查医师，对阴道镜下异常情况的掌握不够全面，阴道镜报告不规范，宫颈细胞学异常的阴道镜检查率低。

　　2.各县区普遍存在阴道镜检查及活检诊疗过度，给病人造成身体上的损伤。

　　(五)信息管理。

　　1.各县区原始登记两册一卡记录不健全，未起到统计作用，缺少可疑、异常登记本，上报数据源无法核查，各项数据统计困难。

　　2.季报表逻辑关系不明确，基本指标概念模糊不清。

　　3.个案卡不完善，仅填写初筛结果，下一步检查结果均未填写，阳性检查单未纳入个案卡。

　　三、工作建议

　　(一)明确职责，合理分工，严格落实方案。各县区根据工作实际，在制订方案时必须有细化可操作性的实施规范流程，明确工作职责、初筛机构和方法、转诊流程等，落实项目方案各项管理要求。各县区妇联相关部门负责项目宣教推广、参检目标人群的动员、疑似阳性病例及阳性人群的召回;各县区卫计行政部门负责选派专业技术人员按照项目技术规范对项目目标人群进行免费检查，并依照质控方案做好县区级质控，提高项目质控和检查质量。

　　(二)完善原始登记两册一卡内容，明确管理流程，理顺表间逻辑关系，充分利用异常可疑登记本，加强阳性个案管理和填表说明的学习，完善个案卡，杜绝信息填报不准确、逻辑关系不符的现象。细化检查目标人群花名册，以村级为单位统一管理，妥善保管登记，做好明、后两年剔重工作。

　　(三)各项目县妇联、妇儿工委办加大健康教育宣传力度，让群众充分掌握“两癌”检查项目的目的和意义，提高目标人群的主动性和参与性;项目管理机构及时向辖区妇联反馈疑似阳性和阳性个案的花名册，发挥基层妇联主导作用，及时劝说召回疑似阳性人群，动员阳性个案的患者随访治疗，确保“两癌”检查工作顺利结案。

　　(四)加强专业技术培训。各县区卫计行政部门要根据项目技术规范要求，及时组织辖区县、乡级专业技术人员业务培训，并选派辖区内师资、业务骨干积极参加省市级“两癌”项目专项培训班，提升专业素质，提高专业水平和诊断能力，确保项目高质量完成。

　　附件：2018年天水市农村妇女“两癌”检查项目督导质控评分一览表53号附件.rar

　　天水市卫生和计划生育委员会

　　2019年2月2日