信件内容 | |||
流水号 | 20250205002 | ||
标 题 | 医保不能报销 | ||
写信时间 | 2025年02月5日 | ||
信件内容 | 2024年10月1日父亲驾驶农用三轮车干活时出了车祸(无第三方责任人)导致小腿骨折,在天水第一人民医院做了手术并住院25天,花费4万元。出院后天水第一人民医院说因为无证驾驶违反交通法规所以不能报销。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条(下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。)和天水医疗保障局在公众号中发的9条不予支付的医疗费用中均没有违反法律法规不予报销的规定。所以因无证驾驶违反交通法不予报销医疗保险的说法并没有什么法律依据,这种行为严重侵害了个人权益。要求天水市医保局履行职责,依法报销住院费用。 | ||
办理情况 | |||
处理状态 | 已处理 | ||
回复内容 | 经核查,现将有关情况向您回复如下:根据《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》,明确4种意外伤害可报销:一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;四是其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。同时明确:如果参保人发生的意外伤害符合上述规定,但是有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不予报销:一是除以上规定第三、四项外,应当由责任人负担的;二是有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;四是机动车道路交通事故;五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;六是应当由公共卫生负担的;七是在境外发生的医疗费用。您反映其父亲的情况属于上述规定“机动车道路交通事故医疗费用不予报销的情形”,因此其医疗费用无法报销。如有其他疑问,请联系天水市医疗保障局电话:0938—8688885。 |
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处理对象 | 市长信箱 | ||
处理时间 | 2025年02月14日 |
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